Показания: 1. Эссенциальная гипертензия любой степени тяжести.
2. Реноваскулярная гипертензия.
3. Сердечная недостаточность любой степени тяжести.
У пациентов с наличием клинических проявлений СН эналаприл также показан для:
- повышения выживаемости пациентов;
- замедления прогрессирования СН;
- снижения частоты госпитализаций по поводу СН.
4. Профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <35%).
У пациентов без клинических симптомов СН с дисфункцией левого желу-дочка эналаприл показан для:
- замедления развития клинических проявлений СН;
- снижения частоты госпитализаций по поводу СН.
5. Профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
Эналаприл показан для:
- уменьшения частоты развития инфаркта миокарда;
- снижения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.
Противопоказания: - Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.
- Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
- Одновременное применение с ингибиторами неприлизина (нейтральной эндопептидазы), например, с препаратами, содержащими сакубитрил.
- Одновременное применение с алискиреном или алискиренсодержащи- ми препаратами, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела).
- Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией.
- Редкая наследственная непереносимость галактозы, фруктозы; дефицит лактазы, сахаразы/изомальтазы; глюкозо-галактозная мальабсорбция.
- Беременность и период грудного вскармливания.
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены).
С осторожностью
Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; состояние после трансплантации почки; аортальный или митральный стеноз; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; ишемическая бо-лезнь сердца или цереброваскулярные заболевания; почечная недостаточность; реноваскулярная гипертензия; угнетение костномозгового кроветворения; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.), иммуносупрессивная терапия, лечение с применением аллопуринола или прокаинамида, или комбинация указанных осложняющих факторов (риск развития нейтропении и агранулоцитоза); печеночная недостаточность; сахарный диабет; гиперкалиемия; одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, калий-содержащими заменителями пищевой соли и препаратами лития; при прове-дении процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) с использованием декстран сульфата; отягощенный аллергологический анамнез или ангионевротический отек в анамнезе; состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в том числе при терапии диуретиками, соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, диализе, диарее или рвоте); во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых; гемодиализ с использованием высокопроточных мембран (таких как AN698); применение после больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии; у пациентов негроидной расы, артериальная гипотензия.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение эналаприла во время беременности противопоказано. При наступлении беременности прием эналаприла должен быть немедленно пре-кращен.
В опубликованных результатах ретроспективного эпидемиологического ис-следования новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности, отмечали повышенный риск раз-вития серьезных врожденных пороков развития по сравнению с новорожден-ными, чьи матери не принимали ингибиторы АПФ в течение первого три-местра беременности. Количество случаев врожденных дефектов было низ-ким, и результаты данного исследования не были повторно подтверждены. Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание или гибель плода или ново-рожденного при применении их беременными во время второго и третьего триместров беременности. Применение ингибиторов АПФ в данные периоды сопровождалось отрицательным воздействием на плод и новорожденного, которое проявлялось в виде артериальной гипотензии, почечной недостаточ-ности, гиперкалиемии и/или гипоплазии костей черепа у новорожденного. Также сообщалось о недоношенности, задержке внутриутробного развития плода и незаращении артериального (Боталлова) протока, однако неясно, были ли эти случаи связаны с действием ингибиторов АПФ.
Возможно, развитие олигогидрамниона происходит вследствие снижения функции почек плода. Это осложнение может приводить к контрактуре ко-нечностей, деформации костей черепа, включая его лицевую часть, гипоплазии легких плода. При назначении эналаприла во время беременности необходимо информировать пациентку относительно потенциального риска для плода.
Данные нежелательные эффекты на эмбрион и плод, по-видимому, не являются результатом внутриутробного действия ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности.
В тех редких случаях, когда применение ингибитора АПФ во время беремен-ности считается необходимым, следует проводить периодические ультразву-ковые обследования для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе ультразвукового обследования олигогидрамниона необхо-димо прекратить прием эналаприла, если только прием эналаприла не счита-ется жизненно необходимым для матери. Тем не менее, и пациентка, и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повре-ждении плода. Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблюдается развитие олигогидрамниона, то в зависимости от недели бе-ременности для оценки функционального состояния плода может быть необ-ходимо проведение стрессового теста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.
Новорожденные, чьи матери принимали эналаприл во время беременности, должны быть тщательно обследованы в отношении выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При развитии олигурии особое вни-мание должно быть направлено на поддержание АД и почечной перфузии.
Эналаприл проникает через плацентарный барьер. Он может быть частично удален из кровообращения новорожденного с помощью перитонеального диализа. Теоретически он также может быть удален посредством обменного переливания крови.
Эналаприл и эналаприлат проникают в грудное молоко матери в следовых количествах. В случае необходимости применения препарата в период грудного вскармливания пациентка должна прекратить грудное вскармлива-ние.
Эналаприл принимают внутрь, независимо от приема пищи.
Для обеспечения указанного ниже режима дозирования при необходимости применения эналаприла в дозе 2,5 мг следует назначать препараты эналаприла других производителей в дозировке 2,5 мг или в дозировке 5 мг в форме таблеток с разделительной риской.
- Эссенциальная гипертензия
Начальная доза эналаприла составляет 10-20 мг в зависимости от степени тяжести АГ и применяется 1 раз в сутки. При АГ легкой степени рекоменду-емая начальная доза составляет 10 мг 1 раз в сутки. При АГ других степеней тяжести начальная доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза - 1 таблетка 20 мг 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально для каждого пациента, но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки.
- Реноваскулярная гипертензия
Поскольку у пациентов данной группы АД и почечная функция могут быть особенно чувствительны к ингибированию АПФ, терапию начинают с низкой начальной дозы - 5 мг и менее. Затем доза подбирается в соответствии с по-требностями и состоянием пациента. Обычно эффективная доза - 20 мг эналаприла 1 раз в сутки при ежедневном приеме. Следует соблюдать осто-рожность при применении эналаприла у пациентов, которые незадолго до этого принимали диуретики.
- Сопутствующее лечение АГ диуретиками
После первого приема эналаприла может развиться симптоматическая арте-риальная гипотензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов, которые принимают диуретики. Эналаприл рекомендуется применять с осторожно-стью, так как у данных пациентов может наблюдаться нарушение водно-электролитного баланса. Прием диуретиков следует прекратить за 2-3 дня до начала терапии эналаприлом. Если это невозможно, то начальную дозу эналаприла следует снизить (до 5 мг или менее) для определения первичного эффекта на АД. Далее дозу следует подбирать с учетом потребности и состо-яния пациента.
- Доза при почечной недостаточности
Должен быть увеличен интервал между приемами препарата и/или уменьшена доза.
Клиренс креатинина, мл/мин Начальная доза эналаприла, мг/сутки
от <80 до >30 мл/мин 5-10 мг
от <30 до >10 мл/мин 2,5 мг
<10 мл/мин 2,5 мг в дни гемодиализа*
* - Эналаприл подвергается диализу. Коррекция дозы в дни, когда диализ не проводится, должна осуществляться в зависимости от уровня АД.
- Сердечная недостаточность любой стадии/ профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка
Начальная доза эналаприла у пациентов с клинически выраженной СН или с бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг. После приема первой дозы пациент должен находиться под врачебным наблюдением не менее двух часов, или же не менее одного часа после стабилизации АД. В случае отсутствия симптоматической артериальной гипотензии (возникшей в результате лечения эналаприлом) или после ее коррекции дозу эналаприла следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг в сутки, которая применяется либо однократно, либо делится на 2 приема в за-висимости от переносимости эналаприла пациентом. Подбор дозы может проводиться в течение 2-4 недель или в более короткие сроки, если имеются остаточные признаки и симптомы СП.
Эналаприл может применяться совместно с диуретиками и, когда необходимо, с сердечными гликозидами или бета-адреноблокаторами.
Как до, так и после начала применения эналаприла следует проводить регу-лярный контроль АД и функции почек, поскольку сообщалось о развитии в результате приема эналаприла артериальной гипотензии с последующим (бо-лее редко) возникновением острой почечной недостаточности. У пациентов, принимающих диуретики, доза диуретиков по возможности должна быть снижена до начала лечения эналаприлом. Развитие артериальной гипотензии после приема первой дозы эналаприла не означает, что артериальная гипо-тензия повторно разовьется при длительном лечении, и не указывает на необходимость прекращения приема препарата. При применении эналаприла следует контролировать содержание калия в сыворотке крови.
Взаимодействия: - Другие гипотензивные лекарственные средства
Аддитивный эффект может наблюдаться при одновременном применении эналаприла и другой гипотензивной терапии.
При применении эналаприла одновременно с другими гипотензивными сред-ствами, особенно с диуретиками, может наблюдаться усиление антигипер-тензивного действия.
Одновременное применение эналаприла с бета-адреноблокаторами, метилдопой или блокаторами "медленных" кальциевых каналов повышало выражен-ность антигипертензивного действия.
Одновременное применение эналаприла с альфа-, бета-адреноблокаторами и ганглиоблокаторами должно проводиться под тщательным врачебным кон-тролем.
Одновременное применение эналаприла с нитроглицерином, другими нитро-препаратами или другими вазодилататорами усиливает антигипертензивное действие.
- Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие пищевые добавки или другие лекарственные препараты, способные увеличивать содержание калия в сыворотке крови
Одновременное применение эналаприла с калийсберегающими диуретиками (такими как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), калийсодер-жащими пищевыми добавками, калийсодержащими заменителями пищевой соли или другими лекарственными препаратами, способными увеличивать содержание калия в сыворотке крови (например, препараты, содержащие триметоприм), может привести к значительному повышению содержания ка-лия в плазме крови. При необходимости применения эналаприла с перечис-ленными выше препаратами следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержания калия в плазме крови.
- Калийнесберегающие (тиазидные или "петлевые") диуретики
Лечение высокими дозами диуретиков, предшествующее началу терапии эналаприлом, может повлечь за собой снижение объема циркулирующей крови и риск развития артериальной гипотензии. Гипотензивное действие может быть уменьшено путем прекращения приема диуретика, восполнения объема жидкости или увеличения потребления соли, или путем начала терапии эналаприлом в низкой дозе.
- Гипогликемические средства
Эпидемиологические исследования показали, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может усилить гипогликемический эффект по-следних с риском развития гипогликемии. Данный феномен, как правило, наиболее часто наблюдался в течение первых недель комбинированной тера-пии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с са-харным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические лекар-ственные средства или инсулин, следует регулярно контролировать концен-трацию глюкозы крови, особенно в течение первого месяца одновременного применения с ингибиторами АПФ.
- Препараты лития
Как и другие лекарственные средства, влияющие на выведение натрия, инги-биторы АПФ могут снижать выведение лития почками, поэтому при одно-временном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ следует регу-лярно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.
- Трициклические антидепрессанты/нейролептики/средства для общей анестезии/наркотические средства/этанол
Одновременное применение с ингибиторами АПФ может привести к даль-нейшему снижению АД.
- Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-адреноблокаторы
Эналаприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), тромболитиками и бета- адреноблокаторами.
- Симпатомиметики
Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), могут снижать антигипертензивный эффект диуретиков и других гипотен-зивных средств. Вследствие этого антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или ингибиторов АПФ может быть ослаблен при одновременном применении с НПВП, в том числе с селектив-ными ингибиторами ЦОГ-2.
У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у пожилых пациентов или пациентов с обезвоживанием, в том числе принимающих диуретики), получающих терапию НПВП, в том числе селективными инги-биторами ЦОГ-2, одновременное применение АРА II или ингибиторов АПФ может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности. Данные эффекты обычно обратимы, по-этому одновременное применение данных лекарственных средств должно проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек.
- Двойная блокада РААС
Двойная блокада РААС с применением АРА II, ингибиторов АПФ или алис- кирена (ингибитор ренина) ассоциирована с повышенным риском развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с моно-терапией. Необходим регулярный контроль АД, функции почек и содержания электролитов в крови у пациентов, принимающих одновременно эналаприл и другие лекарственные средства, влияющие на РААС. Одновременное применение ингибиторов АПФ с лекарственными средствами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других паци-ентов.
- Препараты золота
При одновременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) и ингибиторов АПФ, включая эналаприл, в редких случаях наблюдался симцтомокомплекс (нитратоподобные реакции), включающий "прилив" крови к коже лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.
- Ингибиторы mTOR (mamalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих), например, темсиролимус, сиролимус, эверо- лимус
У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение риска развития ангионевротического отека.
- Ингибиторы нейтральной эндопептидазы (НЭП)
Сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и рацекадотрила (ингибитор энкефалиназы, применяемый для лечения острой диареи).
При одновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными пре-паратами, содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развития ангионевротического отека, в связи, с чем одновременное применение указанных препаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ сле-дует принимать не ранее, чем через 36 ч после отмены препаратов, содержа-щих сакубитрил. Противопоказано применение препаратов, содержащих са-кубитрил, пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 ч после отмены ингибиторов АПФ.
- Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (глиптины), например, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин
У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (глиптины), наблюдалось увеличение риска ангионевротического отека.
- Другие лекарственные средства
Не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического лекарственного взаимодействия между эналаприлом и следующими лекарственными средствами: гидрохлоротиазидом, фуросемидом, дигоксином, тимололом, метилдопой, варфарином, индометацином, сулиндаком и циметидином. При одновременном применении эпалаприла и пропранолола снижается концен-трация эналаприлата в сыворотке крови, но данный эффект не является кли-нически значимым.
Побочные эффекты: При применении препарата эналаприл наблюдались следующие нежелательные явления (очень часто: >=10%, часто: >=1% и <10%, нечасто: >=0,1% и <1%, редко: >=0,01% и <0,1%, очень редко: <0,01%, частота неизвестна: невозможно оценить частоту на основании доступных данных).
- Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
нечасто - анемия (включая апластическую и гемолитическую);
редко - нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, подавление функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.
- Нарушения со стороны эндокринной системы:
частота не установлена - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
- Нарушения со стороны обмена веществ и питания:
нечасто - гипогликемия.
- Нарушения со стороны нервной системы и психики:
часто - головная боль, депрессия;
нечасто - спутанность сознания, сонливость, бессонница, повышенная нервозность, парестезия, системное головокружение;
редко - необычные сновидения, нарушения сна.
- Нарушения со стороны органа зрения:
очень часто - нечёткость зрения.
- Нарушения со стороны сердца и сосудов:
очень часто - головокружение;
часто - выраженное снижение АД, обморок, боль в груди, нарушение ритма, стенокардия, тахикардия;
нечасто - ортостатическая гипотензия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или инсульт(1), возможно, вторичные по отношению к выраженной артериальной ги-потензии у пациентов, относящихся к группе высокого риска;
редко - синдром Рейно.
- Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
очень часто - кашель;
часто - одышка;
нечасто - ринорея, боль в горле, охриплость голоса, бронхоспазм/бронхиальная астма;
редко - лёгочные инфильтраты, риниты, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
- Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
очень часто - тошнота;
часто - диарея, боли в области живота, нарушение вкуса;
нечасто - кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость слизистой оболочки полости рта, язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
редко - стоматит/афтозные язвы, глоссит;
очень редко - интестинальный отек.
- Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:
редко - печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), гепатит (включая некроз), холестаз (включая желтуху).
- Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
часто - кожная сыпь, реакции гиперчувствительности/ангионевротический отек: ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани;
нечасто - повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция; редко: многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия. Сообщалось о развитии симптомокомплекса, кото-рый может включать все или некоторые из следующих симптомов: лихорадку, серозит, васкулит, миалгию/миозит, артралгию/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилию и лейкоцитоз. Могут также возникать кожная сыпь, фотосенсибилизация и другие кожные реакции.
- Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
нечасто - нарушения функции почек, почечная недостаточность, протеинурия;
редко - олигурия.
- Нарушения со стороны половых органов и молочной железы:
нечасто - эректильная дисфункция;
редко - гинекомастия.
- Общие расстройства:
очень часто - астения;
часто - повышенная утомляемость;
нечасто - мышечные судороги, "приливы" крови к коже лица, шум в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.
- Лабораторные и инструментальные данные:
часто: гиперкалиемия, увеличение концентрации сывороточного креатинина; нечасто: повышение концентрации мочевины в крови, гипонатриемия;
редко - повышение активности "печеночных" трансаминаз, увеличение кон-центрации билирубина в сыворотке крови.
(1) - Частота случаев была сравнима с частотой, наблюдавшейся в клинических исследованиях при приеме плацебо или другого препарата сравнения. Перечисленные ниже нежелательные реакции выявлены в ходе пострегистрационного наблюдения, однако причинно-следственной связи с при-емом эналаприла не установлено: инфекция мочевыводящих путей; инфекция верхних дыхатель-ных путей; бронхит; остановка сердца; фибрилляция предсердий; опоясывающий герпес; мелена; атаксия; тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркт легкого; гемолитическая анемия,
Особые указания: Симптоматическая артериальная гипотензия
Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной АГ. У пациентов с АГ, принимающих эналаприл, артериальная гипотензия развивается чаще на фоне обезвоживания, возникающего, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления по-варенной соли, у пациентов, находящихся на диализе, а также у пациентов с диареей или рвотой. Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдалась у пациентов с СН в сочетании с почечной недостаточностью или без нее. Артериальная гипотензия чаще развивается у пациентов с более тяжелой степенью СН с гипонатриемией или нарушениями функции почек, у которых применяются более высокие дозы "петлевых" диуретиков. У таких пациентов лечение эналаприлом следует начинать под врачебным контролем, который должен быть особенно тщательным при изменении дозы эналаприла и/или диуретика. Аналогичным образом, следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить и, в случае необходимости, ввести 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная арте-риальная гипотензия при приеме эналаприла не является противопоказанием к дальнейшему применению и увеличению дозы эналаприла, которое может быть продолжено после восполнения объема жидкости и нормализации АД.
У некоторых пациентов с СН и с нормальным или сниженным АД эналаприл может вызвать дополнительное снижение АД. Данная реакция на прием эналаприла ожидаема и не является основанием для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипотензия принимает стабильный характер, следует снизить дозу и/или прекратить применение диуретика и/или эналаприла.
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующим действием, ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с об-струкцией путей оттока крови из левого желудочка.
Нарушение функции почек
У некоторых пациентов артериальная гипотензия, развивающаяся после начала лечения ингибиторами АПФ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, обычно обратимого характера.
У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и/или частоты приема препарата (см. Способ применения и дозы). У не-которых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки наблюдалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. Изменения обычно носили обратимый характер, и показатели возвращались к исходным значениям после прекращения лечения. Данный характер изменений наиболее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью.
У некоторых пациентов, у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала лечения, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал обычно не-значительное и транзиторное повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться сниже-ние дозы и/или отмена диуретика и/или эналаприла.
Трансплантация почки
Нет опыта применения эналаприла у пациентов после трансплантации почки. Поэтому применение препарата такими пациентами не рекомендуется.
Печеночная недостаточность
Применение ингибиторов АПФ редко было связано с развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм данного синдрома не изучен. При появлении желтухи или значительном повышении активности "печеночных" трансаминаз на фоне применения ин-гибиторов АПФ следует отменить прием препарата и назначить соответствующую вспомогательную терапию. Пациент должен находиться под соответствующим наблюдением.
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия
Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия наблюдались у па-циентов, принимающих ингибиторы АПФ. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факто-ров. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная вол-чанка, склеродермия и др.), принимающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, или комбинацией указанных осложняющих факторов, особенно если имеются нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, которые в ряде случаев не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. Если такими пациентами применяется эналаприл, рекомендуется проведение регу-лярного контроля количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови и пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфек-ционного заболевания (например, лихорадки, боли в горле).
Реакции гиперчувствительности/ангионевротический отек
При применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл, наблюдались редкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани, возникавшие в разные периоды лечения. В очень редких случаях сообщалось о развитии интестинального отека. В таких слу-чаях следует немедленно прекратить прием эналаприла и тщательно наблю-дать за состоянием пациента с целью контроля и коррекции клинических симптомов. Даже в тех случаях, когда наблюдается только отек языка без развития респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средствами и ГКС может быть недостаточной. Очень редко сообщалось о летальном исходе по причине ангионевротического отека, связанного с отеком гортани или языка. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах дыхания. В случае развития обструкции ды-хательных путей, следует немедленно назначить соответствующее лечение, включающее подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (ад-реналина) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация или трахеостомия).
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается интести-нальный отек (ангионевротический отек кишечника). Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Возможность развития инте-стинального отека необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ.
У пациентов негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевро-тический отек наблюдался чаще, чем у представителей других рас.
Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени подвержены риску развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ. Увеличение риска развития ангионевротического отека наблюдалось у паци-ентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и такие лекарственные средства, как ингибиторы mTOR (темсиролимус, сиролимус, эверолимус), ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ситаглиптин, саксаглиптин, вил- даглиптин, линаглиптин), ингибиторы НЭП (рацекадотрил, сакубитрил) и тканевые активаторы плазминогена.
Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллер-геном из яда перепончатокрылых
В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции во время проведения десенси-билизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Нежелательных реакций можно избежать, если до начала проведения десенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции во время проведения ЛПНП-афереза
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата, редко наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакций можно избежать, если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Анафилактоидные реакции наблюдались у пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных полиакрилонитриловых мембран (таких как AN69®) и одновременно получающих терапию ингибиторами АПФ. В таких случаях необходимо использовать диализные мембраны другого типа или применять гипотензивные средства других классов.
Кашель
Наблюдались случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, связанный с применением ин-гибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике су-хого кашля.
Хирургические вмешателъства/общая анестезия
Во время больших хирургических вмешательств или проведения общей ане-стезии с применением средств, обладающих антигипертензивным действием, эналаприлат блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенса-торным высвобождением ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобным механизмом, его можно корректировать увеличением ОЦК.
Гиперкалиемия
Риск развития гиперкалиемии наблюдается при почечной недостаточности, сахарном диабете, а также при одновременном применении калийсберегаю- щих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), калийсодержащих пищевых добавок, калийсодержащих замени-телей пищевой соли, или других лекарственных препаратов, способных уве-личивать содержание калия в сыворотке крови (например, препараты, содер-жащие триметоприм).
Применение калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуре-тиков или калийсодержащих заменителей пищевой соли, или других лекар-ственных препаратов, способных увеличивать содержание калия в сыворотке крови (например, препараты, содержащие триметоприм), особенно у пациен-тов с нарушением функции почек, может привести к значительному увеличе-нию содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может приводить к серьезным, иногда смертельным, аритмиям.
При необходимости одновременного применения препарата эналаприл и пе-речисленных выше лекарственных средств следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.
Гипогликемия
Пациенты с сахарным диабетом, принимающие пероральные гипогликемиче-ские средства или инсулин, перед началом применения ингибиторов АПФ должны быть проинформированы о необходимости регулярного контроля концентрации глюкозы в крови (гипогликемии), особенно в течение первого месяца одновременного применения данных лекарственных средств.
Препараты лития
Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития и эналаприла.
Двойная блокада РААС
Сообщалось о развитии артериальной гипотензии, обморока, инсульта, ги-перкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной не-достаточности) у восприимчивых пациентов, особенно если применяется комбинированная терапия лекарственными средствами, влияющими на РААС. Не рекомендуется проведение двойной блокады РААС комбинированным применением ингибиторов АПФ с АРА II или алискиреном. Противопоказано одновременное применение препарата с алискиренсодержащими препаратами, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2).
Применение у пожилых пациентов
Клинические исследования эффективности и безопасности эналаприла были сходными у пожилых и более молодых пациентов с АГ.
Раса
Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, что может объяс-няться более высокой распространенностью состояний с низкой активностью ренина плазмы крови в популяции пациентов негроидной расы с АГ.
Вспомогательные вещества
Препарат Эналаприл содержит лактозы моногидрат (сахар молочный) и саха-розу. Пациентам с редко встречающимися наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, лактозы или фруктозы, дефицит са- харазы/изомальтазы или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, не следует принимать данный лекарственный препарат.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и ме-ханизмами
Влияние эналаприла на способность управлять транспортными средствами и механизмами не изучалось. Однако некоторые нежелательные реакции (например, головокружение), которые наблюдались при приеме эналаприла, могут повлиять на способность управлять транспортными средствами и ме-ханизмами.
Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
